En sjelden lang liste med ulovlige og uforsvarlige forhold ble avdekket da Fylkesmannen i Telemark førte tilsyn med Seljord kommune. Fra tilsynsrapporten kan en lese:
Avvik 1:
Seljord kommune sikrar ikkje forsvarleg styring og leiing av tenester til psykisk utviklingshemma gjennom internkontrollen sin.
Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om helsepersonell m.v § 16
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenester § 4
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester § 3
Avviket byggjer på følgjande:
a. Leiinga sikrar ikkje at alle tilsette har den informasjonen dei treng for å yte forsvarlege tenester til brukarane. Ingen følgjer opp om dei tilsette oppdaterer seg på informasjonen som står om brukarane i Profil.
b. Mykje informasjon om brukarane er å finne i papirform i diverse permar, ikkje i Profil.
c. Kommunen har ikkje prosedyrar for å følgje med på at aktivitetar gjennomførast i tråd med vedtaka til brukarane, tiltaksplanar og individuelle behov.
d. Leiinga sikrar ikkje at dei tilsette journalførar nødvendige opplysningar i Profil.
e. Mange tilsette har deltidsstillingar. Det er ikkje rutinar for informasjonsutveksling sånn at dei tilsette kan halde seg oppdatert om kva som skal bli gjort og korleis tenesta skal utførast. Det er stor fare for at tenestane ikkje utførast på lik måte når mange forskjellige yter tenester til ein brukar.
f. Det går fram av intervju at tilsette melder i frå til leiinga om brukarar som ikkje får ivaretatt sin helseoppfølging. Det blir ikkje gjort korrigerande tiltak.
g. Det går fram av intervju at kommunen ikkje sikrar samarbeidet mellom bestillar og utførar. Det er ikkje noen rutinar for dette.
h. Avvik som blir meldt om manglande kompetanse og tilgangar i Profil blir ikkje følgt opp av leiinga.
i. Det er ikkje rutinar for at leiinga i kommunen følgjer med på at aktivitetar gjennomførast i tråd med brukaranes vedtak, tiltaksplanar og individuelle behov.
j. Det går fram av referat frå fagmøte i avdelinga og i intervju at det er nødvendig å endre rutinane ved utføring av helsehjelp til ein av brukarane. Dette blei ikkje følgt opp.
k. Det går fram av intervju og av journal at epi-alarm har feil. Det er journalført i mars 2015, men det har ikkje skjedd noe i saka.
l. Store arbeidsmiljøkonfliktar har gått utover brukarane ved at fleire tilsette har sagt opp jobben, fleire tilsette seier at dei har manglande motivasjon til å gjere ein god jobb og fleire påpeiker at det blir grupperingar som motarbeider kvarandre i staden for å jobbe samen for brukaranes beste. Det er satt i verk tiltak for å betre situasjonen.
m. Det går fram av undersøkinga som ble sendt ut til dei pårørande at dei meiner personalkonflikten har gått utover brukarane, særleg på grunn av stor utskifting av tilsette.
Avvik 2:
Seljord kommune sikrar ikkje gjennom styringssystema sine at journalane inneheld relevante og nødvendige opplysningar om brukar, helsehjelpa og kva som er nødvendig for å yte forsvarleg helsehjelp.
Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om helsepersonell m.v. § 16
Forskrift om pasientjournal § 8
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester § 3
Avviket byggjer på følgjande:
a. Det er store skilnader i kva, kvar og kor ofte det blir dokumentert i pasientjournal. I enkelte journalar er det lang tid mellom notat.
b. IPLOS-registreringa i sakane er ikkje oppdatert. Ein brukar hadde IPLOS frå 2011. Dei fleste var frå 2013-2014.
c. Diagnosane er ikkje oppdatert i Profil. Ein av brukarane, som er vaksen no, har i Profil diagnose «adferdsforstyrrelse barn». Av vedtak går det fram at diagnosen er «autismespekter psykisk utviklingshemming».
d. Journalføringa er ikkje presis nok. I eit tilfelle står det at det skal smørast «grøn guffe» på ein infeksjon brukaren har. Dette vil ikkje vere forståeleg for alle som skal yte forsvarleg helsehjelp.
e. I ein journal står viktig informasjon som gjeld interaksjon mellom medisinar i dagleg rapport, ikkje som obs-punkt eller liknande.
f. Det går fram av intervju at det er vanskeleg å finne fram til viktig informasjon om brukerane i Profil, og å halde seg oppdatert på endringar.
g. Vekeplanar er ikkje lagt inn i Profil. Planane i permane er ikkje i alle tilfelle datera, og dei som er datera er ikkje oppdatert i 2016.
h. Brukarar blir namngjevne i journalane til dei andre bebuarane på Heddelitunet.
i. Det går ikkje fram av journal kva slags informasjon som er gitt eller om brukar har forstått informasjonen. Det går fram av intervju at dei tilsette ikkje har eit bevisst forhold til kva slags informasjon brukarane skal ha.
Avvik 3:
Seljord kommune sikrar ikkje at dei tilsette har nødvendig kompetanse. Dei tilsette får ikkje systematisk opplæring og rettleiing til å vareta oppgåvene sine på ein forsvarleg måte.
Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om helsepersonell m.v. § 16
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 4-1, 1.ledd, bokstav c og d
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Avviket byggjer på følgjande:
a. Tilsette har spurt om kurs i Profil, men dette følgjast ikkje opp.
b. Ved tilstandar/sjukdommar der det kan oppstå akutte forverringar, må det alltid være tilsette tilgjengeleg som har kompetanse/opplæring til å sette i gang nødvendige tiltak. Tilsette føler ikkje at dei har tilstrekkeleg kompetanse når det gjeld helsetilstanden til brukarane og kva det er viktig at dei følgjer med på for å fange opp endring. Faktorar som kan bidra til å forsterke risikoen for at utviklingshemma personar ikkje får nødvendige helsetenester er for eksempel låg fagleg kompetanse og stor turn over blant tilsette som står for den daglege omsorga, manglande oversikt over brukaranes tidlegare sjukdommar og aktuelle symptom som kan oppstå.
c. Mange av dei tilsette manglar formell kompetanse, og vil kunne ha dårlegare føresetnader for å utøve fagleg skjønn når dei må ta konkrete avgjerder i den løpande tenesteytinga. Det er særleg viktig når brukaren ikkje ynskjer at rutinar eller planar skal følgjast, eller fordi det oppstår nye ukjente situasjonar.
d. Det er ikkje fastsatt kva slags kunnskap og ferdigheiter (kompetanseplan) dei tilsette treng for å gi brukarane forsvarlege helse- og omsorgstenester ut frå individuelle behov og tildelte vedtak, ut over krav til utdanning som vernepleiar, helsefagarbeidar eller tilsvarande.
e. Det gjennomførast ikkje opplærings- og rettleiingstiltak.
f. Det er risiko knytta til opplæring i kvardagslivets gjøremål: om den ansvarlege har tid og kompetanse til å avklare, planleggje, gjennomføre og evaluere tiltak og om iverksatte tiltak følgjast opp av alle tilsette. Det må vere tid til møter mellom dei som gjennomfører opplæringa.
Avvik 4:
Seljord kommune har ikkje eit system som sikrar at samtykkekompetanse blir vurdert og at brukarmedverknad blir varetatt for brukarane.
Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Forskrift om pasientjournal § 8
Avviket byggjer på følgjande:
a. Det er fellesaktivitetar for brukarane, ikkje aktivitetar tilpassa dei enkelte brukarane.
b. Dei som ikkje vil vere med på fellesaktivitetar får ikkje avgjere at dei skal bli igjen heime eller gjere noe anna.
c. Brukarane har fått nye primær- og sekundærkontaktar. Enkelte brukarar har gitt uttrykk for misnøye og vil bytte. Dette blir det ikkje tatt omsyn til.
d. Det er særleg fare for svikt i tilbod om aktivisering: om aktivitetane blir gjennomført etter planen, og om brukarane har moglegheit til å påverke planane.
e. Det er ukjent for dei fleste tilsette kva samtykkekompetanse er og kven som skal vurdere om brukarane er samtykkekompetente.
f. Det går ikkje fram av journal kven av brukarane som er samtykkekompetente, eller om samtykkekompetansen er vurdert.
g. Brukarane gis ikkje systematisk moglegheit til å medverke i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tenester.
h. Kommunen legger ikkje til rette for at brukarane får tilrettelagt informasjon og brukarmedverknad så den enkelte kan bidra ut frå egne ferdigheiter.
Avvik 5:
Seljord kommune sikrar ikkje at brukarane får den hjelpen dei er innvilga i vedtaka om personleg assistanse. Det blir ikkje gjort individuelle vurderingar av behovet til brukarane.
Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 3-2, 1. ledd nr. 6 bokstav b jf. § 4-1
Lov om pasient- og brukerrettigheter § 3-3
Avviket byggjer på følgjande:
a. I vedtaket til ein brukar går det fram at han skal ha 1:1. Det går fram av intervju at brukaren ikkje får dette.
b. Individuelle tenester er avslutta med grunngiving i at det er etablert fellesareal knytt til bustaden. «Påtvinga» samvær med andre i bustaden oppfyller ikkje føremålet med støttekontakt, og ei slik ordning kan ikkje avsluttast med denne grunngivinga.
c. Brukerane får tilbod om felles aktivitetar, og i liten grad individuelt tilrettelagte aktivitetar.
d. Det går fram av intervju at det ikkje tas individuelle vurderingar av behovet til brukarane.
e. Det er stor skilnad i alder på brukarane, og det går fram av intervju at dette ikkje alltid blir tatt omsyn til ved aktivitetar.
f. Vedtaka til brukarane er samlevedtak, det går ikkje tydeleg fram kva brukarane skal ha hjelp til.
g. Dei ansvarlege for den daglege tenesteytinga kjenner ikkje til brukaranes behov og tildelte tenester, dette førar til at tenestene ikkje blir planlagt og gjennomført forsvarleg.
Avvik 6:
Seljord kommune sikrar ikkje at brukarane følgjast opp på ein forsvarleg måte etter legekonsultasjon.
Det er avvik fra følgjande myndigheitskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 3-2, 1. ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1 og 3-4
Avviket byggjer på følgjande:
a. Det går fram av journal at brukar har tatt urinprøve og at svar skal komme om fire dagar. Det er ikkje dokumentert at svar er mottatt eller korleis dette blir følgt opp.
b. Det går fram av journal at brukar skal ta nye blodprøver om ein månad. Det står ikkje noe om dette har skjedd.
c. Det går fram av intervju at ein av brukarane skal ha oppfølging av HAVO kvar 6. veke. Det går ikkje fram av journal at det skjer.
d. I ein elektronisk melding til fastlege står det at ein brukar har vatn i kroppen. Legen svarte at dei tilsette måtte bestille legetime til brukaren. Det går ikkje fram av journal at dette ble følgt opp vidare korkje med time eller tiltak.
Jens Petter Gitlesen