Foto av Bent Høie og Karin Andersen

Dødelig diskriminering

Stortingsrepresentant Karin Andersen (SV) stilte spørsmål om manglende helsehjelp til barn med trisomi 13 og 18. Svaret fra Helse- og omsorgsminister Bent Høie (H) er trolig utformet i Helsedirektoratet og bærer preg av faktafeil og diskriminering.

Dødelig diskriminering

Av Siri Fuglem Berg, Dr med, forsker, spesialist i anestesi

Flere trisomiforeldre har ropt ut om medisinsk diskriminering av deres barn de siste fire årene. Mange får ikke undersøkelser og behandling til barna sine som ethvert annet barn ville fått, noen klarer å krangle seg til noen tiltak, andre klarer det ikke. Noen må ut på sykehusshopping for å finne leger som er villige til å gi barnet et minimum av tiltak. Dette gjelder ofte der diagnosen er kjent i svangerskapet. Kvinner forteller at de nektes overvåkning under fødsel og keisersnitt for å redde barnet. Høie har nylig fått et spørsmål om dette fra stortingsrepresentant Karin Andersen, etter en reportasje om vesle Ole med trisomi 18 på Lørdagsrevyen den 26. april i år. Høies svar til Andersen er lett å imøtegå, blant annet ut i fra faktafeil og diskriminering.

 

Trisomi 13 ser ikke ut til å medføre økt dødelighet sammenliknet med trisomi 18, slik som påpekt i svaret fra helse- og omsorgsministeren. Kun i tilfeller der barnet har tilleggsanomalien holoprosencephalon, vet vi at det er snakk om økt dødelighet. Der er heller ikke økt dødelighet av trisomi 13 i svangerskapet sammenliknet med trisomi 18 – den ligger på fra 30-70% for begge tilstander, avhengig av studie og tidspunkt i svangerskapet man måler fra. Her er det mye usikkerhet rundt studiene, men de nyere viser lavere dødelighet enn tidligere antatt.

 

Tallene på overlevelse i svaret fra Høie er egentlig uinteressante, de er tatt fra studier der normen er kun lindrende tiltak for babyene – inkludert å avstå fra overvåkning og mulighet for keisersnitt under fødsel, avstå fra livreddende tiltak på fødestuen, og en del steder avstår man endog fra medisinsk hydrering og næring, selv om mange av barna er for svake til å klare å ta til seg nok næring selv den første tiden [1-11]. Dødeligheten for ”normale” barn hadde også vært markant, dersom de ble behandlet på samme vis.

Foto av Siri Fuglem Berg

Siri Fuglem Berg er selv lege. Datteren Evy Kristine hadde trisomi 18 og fikk leve i tre dager. I ettertid har Siri Fuglem Berg arbeidet iherdig for å sikre barn med trisomi 13 og 18 et helsetilbud som er likeverdig med det andre barn får (Foto: Nina Ruud)

 

Når det gjelder forekomst, vil det for hvert 3. til 4. Barn med Downs syndrom fødes et barn med trisomi 18. Tall fra litteraturen ligger på fra 1:3000-1:8000. Trisomi 13 er noe sjeldnere igjen. Problemet til denne gruppen pasienter er at tilstanden er hyppig nok til at legene har laget seg regler om at de ikke skal behandles, mens andre babyer med sjeldne og alvorlige tilstander ikke møtes med samme fordommer. Fordommene og forskjellsbehandlingen er velkjent og mye diskutert i internasjonal medisinsk pediatrisk bioetisk litteratur [12-22]. Leger er opplært til at diagnosen er dødelig, at det er uforenlig med liv, og at barna ikke har noen mental funksjon, noe som er helt feil. Det blir dessverre til et selvoppfyllende profeti når det gjelder trisomibarn [13, 23-25]. Fordommene fører ofte til behandlingsnekt og et fortsatt ønske om å fokusere på kun lindrende tiltak, uten å se mulighetene for å redde pasientene til et lenger liv. Her spiller nok synet på den mentale utviklingshemning inn, for andre barn med samme odds for overlevelse blir satset fullt på.

 

Nyere studier fra bl.a. Japan sammenlikner grupper med ubehandlede individer med individer som mottar intensiv behandling og mulighet for korrigerende kirurgi, inkludert hjertekirurgi etter individuelle vurderinger. Der øker ettårs overlevelse til rundt 50%, den nærmer seg også 20% ved øsofagusatresi – en tilstand som hos norske trisomibabyer er 100% dødelig i løpet av få dager pga manglende tilbud om tiltak [19, 26-33].

 

Japanske studier viser også at med intensiv behandling dør ikke barna av pusteproblemer, de dør av hjertesvikt dersom hjertefeilen ikke korrigeres. Det kan også se ut som om en andel av dødsfall etter  pustedødene skyldes bløt brusk i øvre luftveier, at ikke alle skyldes et underutviklet pustesenter slik man tidligere trodde (personlig kommunikasjon). Det finnes effektiv behandling for dette.

 

I svaret fra Høie står det at respirasjonsstøtte utover en begrenset periode ikke er vist å bringe barnet over i en mer stabil fase – faktum er at dette vet vi for lite om, men vi vet at mulighet for slik intensivbehandling gir markant økning i overlevelse. Og her bør vel tvilen komme pasienten til gode – og iallfall dersom det er hva foreldrene ønsker.

 

Barnets beste kan ikke vurderes ut fra en medisinsk vurdering, fordi flinke fagfolk er uenige [12-22]. Da er foreldre ofte vel så egnet til å ta avgjørelser på vegne av sitt barn som legene. Og, ikke minst, det er foreldrene som skal leve med konsekvensene av hva som ble gjort eller ikke gjort. Flinke fagfolk ser også barnet ut fra et rent medisinsk synspunkt, og glemmer ofte den sosiale konteksten barnet lever i. Dessuten har leger et mer negativt syn på livet med utviklinghemning enn foreldrene har [34-40].

 

Trisomiforeldre melder tilbake at de ikke ønsker at deres barn skal innlemmes i noe program for lindrende omsorg, de ønsker å ha fokus på livet. Deres behov ligger ofte mer i det lokale støtteapparatet – medisinske kontroller, fysioterapi, barnehage, skole, avlastning. De ser ingen grunn til at man fra fødsel av skal se på barnet som i en dødsfase. Trisomi 13 og trisomi 18 er heller ikke dødelige i seg selv. Mange av følgetilstandene kan være dødelige, men noen av dem kan korrigeres eller støttes medisinsk. Andre vokser de av seg. I tillegg er de utsatt for infeksjoner, men noen er også sterke nok til å overleve diverse RS-infeksjoner og forkjølelser, noen har endog overlevd svineinfluensa.

 

Vi har i Norge individer med trisomi 13 eller trisomi 18 som har levd inn i 20- og 30-årene, i fjor døde en kvinne i en alder av 37. Vi har flere i skolealder, barn som lever gode liv og som kommuniserer på sitt nivå. Igjen – ingen grunn til å se på dem eller behandle dem som døende fra de er født. De dør fordi de ikke får hjelp - med hjelp ville flere reddes, noen til ekstra måneder, noen til ekstra år. Noen kan ikke reddes, og problemet er at man vet ikke ved fødsel hvem som har mulighet til å bli langlevere. Det gjøres sjelden noen form for diagnostikk etter fødsel, for legene har ofte bestemt seg på forhånd at det ikke er håp.

 

All ekstra tid med barnet er av stor betydning for foreldrene, for dem er ikke ett år ekstra lite – det er alt. Så får man heller fokusere på å lindre også parallelt med aktiv behandling. Vi har gode muligheter til det med moderne medisin, intensiv behandling betyr ikke at barnet skal lide.

 

Helseministeren skriver at forutsetning for behandling skal være at den skal være ”kortvarig, kunne lindres, og med rimelighet antas å føre til bedre livskvalitet for barnet.” Men dette skal vel gjelde for alle barn? Man skal vel ikke ha en annen standard for trisomibarn? Det skal da ikke stilles høyere krav til effektivitet eller varighet av behandling hos trisomi-barn enn andre barn? Igjen – de dør tidlig fordi de ikke får hjelp. Med hjelp får de en mulighet til selv å vise hvor sterke de er, hva de er gode for. Noen vil dø på tross av hjelp, men flere vil også leve.

 

Og igjen – det at en arbeidsgruppe jobber for lindrende tiltak der diagnosen oppdages i svangerskapet, betyr ikke at lindrende behandling skal tvinges på vordende trisomiforeldre og deres barn. De skal ha god oppfølging i svangerskapet, men der skal ikke være automatikk i kun lindrende tiltak etter fødsel. Trisomiforeldre rapporterer en voldsom frykt for det nevnte program, de ser ikke hva det har med deres barn å gjøre. De har fokus på at barnet lever, så kan det bli sykt og dø – som alle andre barn. Med større sannsynlighet enn ”normale barn”, men uansett ønsker de å ha fokus på livet, for så å ta sykdom og død når og om det kommer. Lindrende program skal ikke bli noen sovepute, det er nettopp lindrende tiltak som er problemet for trisomi-babyer. De lindres til døde.

 

 

Referanseliste:

 

1. Hsiao, C.C., et al., Changing clinical presentations and survival pattern in trisomy 18. Pediatr Neonatol, 2009. 50(4): p. 147-51.

2. Rasmussen, S.A., et al., Population-based analyses of mortality in trisomy 13 and trisomy 18. Pediatrics, 2003. 111(4 Pt 1): p. 777-84.

3. Lin, H.Y., et al., Clinical characteristics and survival of trisomy 13 in a medical center in Taiwan, 1985-2004. Pediatr Int, 2007. 49(3): p. 380-6.

4. Lin, H.Y., et al., Clinical characteristics and survival of trisomy 18 in a medical center in Taipei, 1988-2004. Am J Med Genet A, 2006. 140(9): p. 945-51.

5. Brewer, C.M., et al., Survival in trisomy 13 and trisomy 18 cases ascertained from population based registers. J Med Genet, 2002. 39(9): p. e54.

6. Niedrist, D., et al., Survival with trisomy 18--data from Switzerland. Am J Med Genet A, 2006. 140(9): p. 952-9.

7. Wu, J., A. Springett, and J.K. Morris, Survival of trisomy 18 (Edwards syndrome) and trisomy 13 (Patau Syndrome) in England and Wales: 2004-2011. Am J Med Genet A, 2013. 161(10): p. 2512-8.

8. Vendola, C., et al., Survival of Texas infants born with trisomies 21, 18, and 13. Am J Med Genet A, 2010. 152A(2): p. 360-6.

9. Petry, P., et al., Clinical features and prognosis of a sample of patients with trisomy 13 (Patau syndrome) from Brazil. Am J Med Genet A, 2013. 161A(6): p. 1278-83.

10. Baty, B.J., B.L. Blackburn, and J.C. Carey, Natural history of trisomy 18 and trisomy 13: I. Growth, physical assessment, medical histories, survival, and recurrence risk. Am J Med Genet, 1994. 49(2): p. 175-88.

11. Baty, B.J., et al., Natural history of trisomy 18 and trisomy 13: II. Psychomotor development. Am J Med Genet, 1994. 49(2): p. 189-94.

12. Breeze, A.C. and C.C. Lees, Antenatal diagnosis and management of life-limiting conditions. Semin Fetal Neonatal Med, 2013. 18(2): p. 68-75.

13. Wilkinson, D.J., et al., Fatally flawed? A review and ethical analysis of lethal congenital malformations. BJOG, 2012. 119(11): p. 1302-8.

14. Wilkinson, D.J., et al., Perinatal management of trisomy 18: a survey of obstetricians in Australia, New Zealand and the UK. Prenat Diagn, 2014. 34(1): p. 42-9.

15. Guon, J., et al., Our children are not a diagnosis: The experience of parents who continue their pregnancy after a prenatal diagnosis of trisomy 13 or 18. Am J Med Genet A, 2013.

16. Fenton, L.J., Trisomy 13 and 18 and quality of life: treading "softly". Am J Med Genet A, 2011. 155A(7): p. 1527-8.

17. Janvier, A., et al., An infant with trisomy 18 and a ventricular septal defect. Pediatrics, 2011. 127(4): p. 754-9.

18. Janvier, A. and A. Watkins, Medical interventions for children with trisomy 13 and 18: what is the value of a short disabled life? Acta Paediatr, 2013.

19. Lorenz, J.M. and G.E. Hardart, Evolving medical and surgical management of infants with trisomy 18. Curr Opin Pediatr, 2014.

20. Carey, J.C., Attitudes of neonatologists toward delivery room management of confirmed trisomy 18: potential factors influencing a changing dynamic. Pediatrics, 2009. 123(3): p. e547-8; author reply e549.

21. McGraw, M.P. and J.M. Perlman, Attitudes of neonatologists toward delivery room management of confirmed trisomy 18: potential factors influencing a changing dynamic. Pediatrics, 2008. 121(6): p. 1106-10.

22. Bruns, D.A., Erring on the side of life: Children with rare trisomy conditions, medical interventions and quality of life. J Genet Disord Genet Rep, 2013. 2(1).

23. Koogler, T.K., B.S. Wilfond, and L.F. Ross, Lethal language, lethal decisions. Hastings Cent Rep, 2003. 33(2): p. 37-41.

24. Helft, P.R., M. Siegler, and J. Lantos, The rise and fall of the futility movement. N Engl J Med, 2000. 343(4): p. 293-6.

25. Truog, R.D., A.S. Brett, and J. Frader, The problem with futility. N Engl J Med, 1992. 326(23): p. 1560-4.

26. Graham, E.M., et al., Effectiveness of cardiac surgery in trisomies 13 and 18 (from the Pediatric Cardiac Care Consortium). Am J Cardiol, 2004. 93(6): p. 801-3.

27. Kaneko, Y., et al., Cardiac surgery in patients with trisomy 18. Pediatr Cardiol, 2009. 30(6): p. 729-34.

28. Kaneko, Y., et al., Intensive cardiac management in patients with trisomy 13 or trisomy 18. Am J Med Genet A, 2008. 146A(11): p. 1372-80.

29. Kosho, T., Care of children with trisomy 18 in Japan. Am J Med Genet A, 2008. 146A(11): p. 1369-71.

30. Kosho, T., et al., Neonatal management of trisomy 18: clinical details of 24 patients receiving intensive treatment. Am J Med Genet A, 2006. 140(9): p. 937-44.

31. Maeda, J., et al., The impact of cardiac surgery in patients with trisomy 18 and trisomy 13 in Japan. Am J Med Genet A, 2011. 155A(11): p. 2641-6.

32. Tsukada, K., et al., Better prognosis in newborns with trisomy 13 who received intensive treatments: a retrospective study of 16 patients. Cell Biochem Biophys, 2012. 63(3): p. 191-8.

33. Nishi, E., et al., Surgical intervention for esophageal atresia in patients with trisomy 18. Am J Med Genet A, 2013.

34. Asch, A., Prenatal diagnosis and selective abortion: a challenge to practice and policy. Am J Public Health, 1999. 89(11): p. 1649-57.

35. Janvier, A., B. Farlow, and B.S. Wilfond, The experience of families with children with trisomy 13 and 18 in social networks. Pediatrics, 2012. 130(2): p. 293-8.

36. Bruno, M.A., et al., A survey on self-assessed well-being in a cohort of chronic locked-in syndrome patients: happy majority, miserable minority. BMJ Open, 2011. 1(1): p. e000039.

37. Lule, D., et al., Life can be worth living in locked-in syndrome. Prog Brain Res, 2009. 177: p. 339-51.

38. Wilfond, B.S., Tracheostomies and assisted ventilation in children with profound disabilities: navigating family and professional values. Pediatrics, 2014. 133 Suppl 1: p. S44-9.

39. Saigal, S., et al., Self-perceived health-related quality of life of former extremely low birth weight infants at young adulthood. Pediatrics, 2006. 118(3): p. 1140-8.

40. Saigal, S., et al., Differences in preferences for neonatal outcomes among health care professionals, parents, and adolescents. JAMA, 1999. 281(21): p. 1991-7.

7 mai 2014

  • 2018-12-14 Siri Fuglem Berg du er en dritt rasist .. møkka dama Anders Den Stolte Nordmanene
  • 2018-12-14 yes i want to sell my friend kidney if you guys come here when he is in sleep i will sell his kidney, Anders Brevik
  • 2018-02-07 Do you want to sell your kidney?We re urgently in need for kidney donor’s. Are you seeking for an opportunity to sell your kidney for money due to financial break down and you don’t know what to do, then contact us today and we shall offer you good amount for your Kidney. Email Address: Johnsonmary1411@gmail.com Phone number calls +919964491558 Whatsapp +919538348101 Johnson
  • 2016-04-27 If you are need to donate your kidney for funds contact us as soon as possible for Genuine donor and genuine buyer, contact via Email: (sathyaspecialishkidneyhospital@gmail.com Or sathyakidneyhospital@gmail.com) Or Call Us +919168752489 Dr Sathya
  • 2016-02-19 Could you send me an application form? http://www.aikidoshudokan.net/kamagra-oral-jelly-magyar.pptx politeness detain kamagra hasznoalati otmutato dove “For years politicians, health professionals and patients alike have been saying that we must shift the centre of gravity of the health service away from hospitals, with more care delivered to patients closer to home, and a greater focus on prevention. http://www.obecslovinky.sk/index.php/hacketts-discount-drugs-dixon-springs-highway-carthage-tn.pptx yours abuse of prescription drugs statistics phantom bosom •    Seventy-five percent of all Americans are dissatisfied with the way the political system is working. More, 87 percent, call the shutdown a sign of broader problems in the political process, including 42 percent overall who say these problems amount to a crisis. https://shimadzumedical.com.au/buy-clomid-research-chemical-etizolam.pptx hairs clomid 100mg success multiples round ourselves measuring Shadow campaign: Keeping a traditional shadow campaign at arm's length for now. Ready for Hillary super PAC has received endorsements from Democrats such as Missouri Sen. Claire McCaskill and former Michigan Gov. Jennifer Granholm; several old Clinton hands are advising the group, including Craig T. Smith and Harold Ickes. The group is encouraging Clinton to run and trying to lay a foundation of grassroots supporters for a campaign if Clinton chooses to pursue one. http://www.101holidays.co.uk/buy-perfopil.pptx sabotage liquor perfopil 100 dosage tale intervals By enrolling in the EZ-Pay program you receive a variety of benefits, including: uninterrupted service, no incoming/outgoing bills, no due dates to remember, no checks to write, and no stamps to buy. EZ-Pay is the convenient newspaper payment plan that conveniently applies your subscription payment to your credit card or debit card. Cole
  • 2016-02-19 Do you have any exams coming up? http://www.criirem.org/10-mg-accutane-every-other-day-jitters.pptx victorious risks of buying accutane online kbc personality visit She suggests a new symbol should provide extra information, like the London Underground map, which uses colour-coded wheelchair icons. A white wheelchair on a blue background means the station is step-free from street to train. Blue-on-white means the station is step-free from street to platform only. http://www.criirem.org/where-can-i-buy-accutane-in-the-uk-zsritagok.pptx dene south accutane month 2 breakout izle attack The most serious of the charges against Sinclair stem from accusations that he forced a subordinate with whom he acknowledges having a three-year affair to perform oral sex on two occasions. He is also accused of eliciting nude emails and text messages from other female subordinates. He could be sent to prison for life if convicted of the most serious charge, forcible sodomy. http://www.cniguard.com/paxil-zoloft-better-anxiety.pptx stagger levitra qokx germany predator Nelson's attorney, Paige Fiedler, had asked the court in January to reconsider, calling the decision a blow for gender and racial equity in the workplace. She had warned the opinion could allow bosses to legally fire dark-skinned blacks and replace them with light-skinned blacks or small-breasted workers in favor of big-breasted workers. http://www.obecslovinky.sk/index.php/hacketts-discount-drugs-dixon-springs-highway-carthage-tn.pptx elementary knights online drugs shop india engineer A first attempt, on the evening of December 23, ended abruptly when a watchman discovered Hamilton and ejected him. The next day Kay was taken ill with influenza, so Hamilton arranged for her to stay at a nearby hotel until the crew needed her. Then, just after 4am on Christmas Day, they entered the Abbey while Kay remained outside. Serenity
  • 2016-02-19 I'm doing a masters in law http://www.buese.com/viagra-side-effects-red-eyes.pptx wasteful maria natural viagra alternative blood flow yohimbe peg “People started thinking, you know what, some crazy person can do that, at the supermarket, anywhere and won't have anything to defend myself,” he said. “They were also afraid they were going to enact stricter laws and thought they had a small window of opportunity. Many just wanted the permit. Many may not purchase a gun. They just wanted to have it just in case.” http://www.metropolitan-hospital.gr/taking-200-mg-clomid.pdf reasonably alloy no prescription clomid whereupon read "It's a reap-what-you-sow type of thing," said Cincinnati first baseman Joey Votto, the 2010 NL MVP. "We've experienced the drugs, the performance-enhancing drugs, and we've taken advantage of them, and then all of a sudden when we've cleaned up the game, you can't expect all the questions to stop, especially when players go from performing at a lower level to performing at an All-Star-caliber level or leading the home run numbers. So it becomes part of the package." http://www.obecslovinky.sk/index.php/hacketts-discount-drugs-dixon-springs-highway-carthage-tn.pptx lizzie cvs pharmacy prescription club youngster invariably "Cameras showed up at my workplace," Castro said. "Reporters blasted my Facebook friends for information about me. The national networks set up shop, and I watched as person after person who barely knew my father lined up to get their moment on national television." http://www.mitsob.net/levlen-ed-purchase-airline.pptx char levlen eduprofen difference crossing John Tomicki, president of the coalition and executive director of the League of American Famililies, said "traditional, natural marriage" and the family structure of father, mother, and child is beneficial to society. Rocco
  • 2016-02-19 Could I ask who's calling? http://www.drjones.ca/enhancerx-complaints.pdf evolution slaves does enhancerx pills really work nobody puddle Still, a review of the U.S. federal investigation into theWeyauwega derailment offers clues on the kinds of questions thatMMA is likely to face from transportation safetyregulators, according to rail industry executives,transportation investigators and experts. http://www.criirem.org/10-mg-accutane-every-other-day-jitters.pptx legend violence 20 mg accutane every other day bmw triangle “A-Rod is apparently ready to force Major League Baseball to produce all its evidence,” said Daily News legal analyst Tom Harvey. “I suspect the third baseman will regret that choice, especially since it appears that his best hope is for an arbitrator to reduce his suspension to 50 games. http://www.htcadvies.nl/femara-online-purchase-hack.pptx fireplace oldest femara tablets cost economics chestnut As of Tuesday, eight people were confirmed dead from flashfloods triggered by a week of historically heavy rains thatdrenched a 130-mile (210-km) stretch of the eastern slopes ofthe Colorado Rockies, with at least 1,600 homes destroyed. http://www.criirem.org/where-can-i-buy-accutane-in-the-uk-zsritagok.pptx stomach new is 40mg of accutane a low dose zzzquil intolerable Mr Bricolage, which ranks as France's third-largest home-improvement group by sales after Adeo, owner the Leroy Merlin stores, and Kingfisher, commands a 12 percent share of a French market worth 20 billion euros, against over 60 percent for Adeo and Kingfisher combined. Fredric
  • 2016-02-19 I'd like to open an account http://www.criirem.org/where-can-i-buy-accutane-in-the-uk-zsritagok.pptx confidence alternative to accutane 2013 xda identification The Yankees' most dependable starter, Kuroda has not allowed a run in five of his last seven outings to lower his ERA to 2.33. An Angels lineup missing the injured Albert Pujols reached base only four times against the Japanese right-hander. Kuroda struck out seven and walked one. http://www.cniguard.com/clomid-ovulation-calculator-for-pcos.pptx showed said isotretinoin cost australia kpmg lessen duty The Fed, which oversees large banks, said last month it was"reviewing" its 2003 decision that permitted Citigroup Inc's Phibro unit to trade oil cargoes, setting a precedent fora dozen more banks that followed suit. http://www.intechchs.org/index.php/generic-requip-xl-look-like.pptx interested irresponsibility viagra zpzr beasts flabbergasted The Giants have not shown one sign that they are capable of snapping out of whatever it is they are in and getting on a run. Blame everybody and everything. GM Jerry Reese put together an ill-conceived roster. Coughlin has been unable to shock this team back to life. Manning is so desperate to make a play that he can’t stop throwing it to the other team. There’s no running game. The offensive line is decimated. https://www.novotek.com/en/costco-pharmacy-seaboard-lane-brentwood-tn.pptx treated price chopper pharmacy poughkeepsie ny furious sympathetic “While we are limited in what we can say publically by the rules of the investigation, we are working closely with the U.K. air accident investigation branch … and other parties to fully understand the incident,” McNerney said. Lawerence
  • 2016-02-19 I'd like to take the job http://www.criirem.org/10-mg-accutane-every-other-day-jitters.pptx robin mentioned low dose accutane 2013 considered useful During his visit to China, Jonathan will meet with other top leaders including Premier Li Keqiang, and will also hold meetings with heads of major Chinese conglomerates such as state-owned oil and gas giant Sinopec, and technology firms Huawei and ZTE. https://www.mousebiology.org/index.php/how-much-ibuprofen-can-i-take-safely-counter.pptx sixty dosing for ibuprofen 800 mg sore throat defence fire As reams of classified State Department cables - some containing unflattering portraits of foreign leaders or detailing U.S. envoys' contacts with human rights groups - leaked to the public, some saw catastrophe for U.S. diplomacy. http://www.criirem.org/buy-isotretinoin-india-ielts.pptx defence isotretinoin cost in india nri falling Buck Showalter, ever the forward-thinker, has smart ideas about how to improve the pool o